Tessera FSA obbligatoria (si può fare prima della partenza) - Inviare via fax al n. 0345.42492 o 0345-43035 o via e-mail all’indirizzo
info@gsorobie.it o consegnare il giorno della gara presso la segreteria. Per ulteriori informazioni : tel. 338.4418674 E-mail
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SCHEDA ISCRIZIONE “7^ edizione CANCERVO-VENTUROSA SKY RACE” 29 Maggio 2011
(Compilare in stampatello)
Il sottoscritto: Cognome …………………………… Nome ………………………………..
Nato a ……………………il ………………… residente a …………………………………
Via …………………..…………... CAP ………..…… Telefono …………….…………….
Società …………………………………………n° tessera FSI…..………………………….
NB: OBBLIGATORIO esibire all’atto di iscrizione il certificato medico
Chiedendo l’iscrizione alla gara si dichiara in possesso della certificazione di idoneità agli sport agonistici per la stagione corrente e di non avere controindicazioni mediche all’attività in alta quota, solleva inoltre da ogni responsabilità il comitato organizzativo della gara per qualsiasi fatto verificatosi sul percorso di cui conosce appieno la natura.
LEGGE SULLA PRIVACY
Autorizzo il gruppo “Amici delle baite” al trattamento dei miei dati unicamente per finalità funzionali alla sua attività e con criteri di correttezza e liceità ai sensi della legge 675 del 31/12/1996. Faccio espresso divieto di cederli ad altri. Resta inteso che in qualunque momento potrà chiederne la cancellazione.
DICHIARAZIONE DI ASSUNZIONE DEL RISCHIO ED ESONERO RESPONSABILITA’
Dopo aver attentamente presa visione del regolamento della manifestazione e a conoscenza delle difficoltà tecniche del percorso, nonché consapevole dei rischi per l’incolumità personale connessi alla competizione
DICHIARO
Di esonerare espressamente l’organizzazione Amici delle Baite ed il Direttore di gara da ogni e qualsiasi responsabilità per danni subiti da persone e cose, compresi infortuni personali e/o morte, dichiaro inoltre, di assumermi piena ed esclusiva responsabilità per danni eventualmente da me cagionati a terzi o a beni di proprietà di terzi nel corso della manifestazione.
Letto, confermato e sottoscritto ……………………………….
…………………………. data ………………………………..
